Паспортная часть
Паспортная часть:
Место жительства:
Место работы:
Дата поступления:
Кем направлен(а):
Диагноз направившего учреждения:
Диагноз при поступлении:
Диагноз клинический:
Жалобы (на момент курации)
Дать характеристику жалоб больного с подробной детализацией.
Anamnesis morbi
Необходимо установить время начала заболевания, как (постепенно, медленно или внезапно), при каких условиях и с какими проявлениями оно началось. Течение заболевания: усиление, ослабевание, исчезновение симптомов; появление новых симптомов. Выяснить, обращался ли больной за медицинской помощью. Если нет, то как долго. Если же обращался, уточнить, какие мероприятия диагностического и лечебного характера проводились (стационарно, амбулаторно), их эффективность (если у больного имеются документы о проводившемся медицинском обследовании и лечении, с ними ознакомиться), какие лекарственные средства использовались и как переносились больным.
Anamnesis vitae
Указать перенесенные ранее заболевания, наличие у больного инфекционных заболеваний, вирусного гепатита, полипов, язв и др. перенесенные операции, обратить внимание на болезни матери, отца и ближайших родственников по линии родителей. В случае смерти, спросить о возрасте умершего и причинах смерти.
Status praesens:
Общее состояние. Сознание. Температура тела. Пульс, ЧДД, АД. Кожные покровы. Подкожно-жировая клетчатка, отеки Лимфатические узлы. Костно-мышечная система, суставы. Щитовидная железа. Система органов кровообращения.
Система органов дыхания. Система органов пищеварения.
Система органов мочеотделения. Нервно-психическое состояние.
Status localis
Подробно описываются местные проявления заболевания (осмотр, активные и пассивные движения, пальпация, перкуссия, аускультация, измерения АД, ЧСС, пульса).
Предварительный диагноз (клинический). План обследования (по классической программе). Диагноз клинический:
- а) основное заболевание (стадия, клин. группа);
- б) осложнения основного заболевания;
- в) сопутствующие заболевания.
План лечения
Подготовка к операции. Операция (дата, название). Предоперационный эпикриз. Дневники (через день). Выписной эпикриз. Осложнения.
Комментариев нет:
Отправить комментарий